Wniosek o dofinansowanie projektu
PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek	
Data przyjęcia wniosku:	
Numer kancelaryjny wniosku:	
Numer wniosku w Krajowym Systemie Informatycznym:	
Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek:	
	
I. INFORMACJE O PROJEKCIE	
1.1 Numer i nazwa Priorytetu: [wybór z listy]	
1.2 Numer i nazwa Działania: [wybór z listy]	
1.3 Numer i nazwa Poddziałania: [wybór z listy]	
1.4 Województwo: [wybór z listy]	
1.5 Instytucja, w której wniosek zostanie złożony: [wybór z listy]	
1.6 Numer konkursu:  [tekst]	
1.7 Tytuł projektu: [tekst]	
1.8 Okres realizacji projektu: od:       do:      [wybór dat z kalendarza]	
1.9 Obszar realizacji projektu: [wybór z listy - cała Polska, województwo, powiat, gmina]	
1.10 Wyodrębniony projekt współpracy ponadnarodowej: [ ‘TAK’ – ‘NIE’]	
1.11 Projekt innowacyjny: [ ‘TAK’ – ‘NIE’]	
1.12 Projekt z komponentem ponadnarodowym: [ ‘TAK’ – ‘NIE’]	

II. BENEFICJENT (PROJEKTODAWCA)	
2.1 Nazwa projektodawcy: [tekst]	
2.2 Status prawny: [wybór z listy]	
2.3 NIP: [tekst oraz check-box: ‘PL’ – ‘Inny’]	
2.4 REGON: [tekst]	
2.5 Adres siedziby: 	
					Ulica:	
					Nr domu:	
					Nr lokalu:	
                                        Miejscowość:	
					Kod pocztowy: [tekst oraz check-box: ‘PL’ – ‘Inny’]	
					Telefon:	
					Fax:	
2.6 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania decyzji wiążących w imieniu projektodawcy: [tekst]	
2.7 Osoba do kontaktów roboczych: [tekst]	
2.7.1 Numer telefonu: [tekst]	
2.7.2 Adres poczty elektronicznej: [tekst]	
2.7.3 Numer faksu: [tekst]	
2.7.4 Adres: [tekst – jeśli inny niż w pkt. 2.5]	
2.8 Partnerzy: [check-box: ‘TAK’ – ‘NIE’]	
2.8.1 Nazwa organizacji/instytucji: [tekst]	
2.8.2 Status prawny: [wybór z listy]	
2.8.3 Adres siedziby: [tekst]	

III. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU
(maksymalnie 15 000/20 000/25 000/30 000 znaków)	
	
3.1 Uzasadnienie potrzeby realizacji i cele projektu	
-	Uzasadnij potrzebę realizacji projektu 	
-	Wskaż cel główny oraz cele szczegółowe projektu  	
-	Określ, w jaki sposób mierzona będzie realizacja celów (ustal wskaźniki pomiaru celów)	
-	Określ wartość obecną wskaźnika (stan wyjściowy projektu) i wartość docelową wskaźnika (której osiągnięcie będzie uznane za zrealizowanie danego celu)	
-	Określ, w jaki sposób i na jakiej podstawie mierzone będą wskaźniki realizacji poszczególnych celów (ustal źródło weryfikacji/pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru)	
	
3.1.1 Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu [tekst]	
-	Wskaż problem, na który odpowiedź stanowi cel główny projektu	
-	Przedstaw opis sytuacji problemowej, do której odnosi się projekt (z uwzględnieniem sytuacji kobiet i mężczyzn), uwzględniając dane statystyczne odnoszące się do obszaru realizacji projektu	
-	Przedstaw dostępne dane statystyczne uzasadniające cel główny projektu	
-	Opisz wpływ, jaki realizacja projektu może mieć na podmioty inne niż grupa docelowa	
tekst

	
3.1.2 Cel główny projektu	Wskaźnik pomiaru celu	Wartość obecna wskaźnika	Wartość docelowa wskaźnika	Źródło weryfikacji/pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru	
		K 	M 	O 	K 	M 	O 		
tekst	1. tekst lub wybór z listy rozwijanej							tekst	
	… tekst lub wybór z listy rozwijanej							tekst	
3.1.3 Cele szczegółowe projektu
	Wskaźnik pomiaru celu
	Wartość obecna wskaźnika	Wartość docelowa wskaźnika	Źródło weryfikacji/pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru	
		K 	M 	O 	K 	M 	O 		
1. tekst	1. tekst lub wybór z listy rozwijanej							tekst	
	… tekst lub wybór z listy rozwijanej							tekst	
… tekst	1. tekst lub wybór z listy rozwijanej							tekst	
	… tekst lub wybór z listy rozwijanej							tekst	
3.2 Grupy docelowe (nie dotyczy projektów informacyjnych i badawczych, w których nie jest udzielane bezpośrednie wsparcie dla osób) [tekst]	
-	Scharakteryzuj osoby i/lub instytucje, które zostaną objęte wsparciem z punktu widzenia istotnych dla projektu cech (np. wiek, status zawodowy, wykształcenie, płeć)	
-	Uzasadnij wybór grupy docelowej, która objęta zostanie wsparciem	
-	Opisz sposób rekrutacji uczestników/uczestniczek odnosząc się do planu rekrutacji, procedury rekrutacyjnej, dodatkowego naboru oraz katalogu przejrzystych kryteriów rekrutacji (z uwzględnieniem podziału K/M)	
-	Opisz  potrzeby, bariery i oczekiwania uczestników/uczestniczek projektu oraz podaj wiarygodne źródła pozyskania danych o skali zainteresowania potencjalnych uczestników/uczestniczek planowanym wsparciem projektowym	
tekst

3.2.1 Przewidywana liczba osób/instytucji objętych wsparciem EFS w ramach projektu i ich status (ilościowe) (nie dotyczy projektów informacyjnych i badawczych, w których nie jest udzielane bezpośrednie wsparcie dla osób)	
Status uczestnika 	Liczba osób
	
	K 	M 	O 	
Bezrobotni				
w tym osoby długotrwale bezrobotne				
Osoby nieaktywne zawodowo				
w tym osoby uczące lub kształcące się				
Zatrudnieni				
w tym rolnicy				
w tym samozatrudnieni				
w tym zatrudnieni w mikroprzedsiębiorstwach				
w tym zatrudnieni w małych przedsiębiorstwach				
w tym zatrudnieni w średnich przedsiębiorstwach				
w tym zatrudnieni w dużych przedsiębiorstwach				
w tym zatrudnieni w administracji publicznej				
w tym zatrudnieni w organizacjach pozarządowych				
Ogółem				
w tym osoby należące do mniejszości narodowych i etnicznych				
w tym migranci				
w tym osoby niepełnosprawne				
w tym osoby z terenów wiejskich				
Przedsiębiorstwa objęte wsparciem 	Liczba	
Mikroprzedsiębiorstwa		
Małe przedsiębiorstwa		
Średnie przedsiębiorstwa		
Duże przedsiębiorstwa		

3.3 Zadania [tekst]	
-	Przyporządkuj poszczególne zadania do danego celu szczegółowego, do którego osiągnięcia przyczyni się realizacja danego zadania	
-	Opisz zadania podejmowane w projekcie, zgodnie z chronologią zadań wskazaną w budżecie i harmonogramie wraz z uzasadnieniem 	
-	Opisz produkty, które będą wytworzone w ramach realizacji zadań	
Nr
	Nazwa zadania	Szczegółowy opis zadania i produktów, które będą wytworzone w ramach jego realizacji 
	Cel szczegółowy projektu	
1	tekst	tekst	1. słownik (lista rozwijana zgodna z treścią kolumny nr 1 pkt. 3.1.3)	
			… słownik (lista rozwijana zgodna
 z treścią kolumny nr 1 pkt. 3.1.3)	
…	tekst	tekst	1. słownik (lista rozwijana zgodna z treścią kolumny nr 1 pkt. 3.1.3)	
			… słownik (lista rozwijana zgodna 
z treścią kolumny nr 1 pkt. 3.1.3)	
N	WSPÓŁPRACA PONADNARODOWA	tekst	1. słownik (lista rozwijana zgodna z treścią kolumny nr 1 pkt. 3.1.3)	
			… słownik (lista rozwijana zgodna 
z treścią kolumny nr 1 pkt. 3.1.3)	
M	ZARZĄDZANIE PROJEKTEM	Opis w punkcie 3.7		

3.4 Ryzyko nieosiągnięcia założeń projektu (dotyczy projektów, których wnioskowana kwota dofinansowania jest równa albo przekracza 2 mln zł) [tekst]	
-	Zidentyfikuj sytuacje, których wystąpienie utrudni lub uniemożliwi osiągnięcie celów szczegółowych projektu lub wskaźników pomiaru celów	
-	Wskaż sposób identyfikacji wystąpienia takich sytuacji (zajścia ryzyka)	
-	Opisz działania, które zostaną podjęte, aby zapobiec wystąpieniu ryzyka i jakie będą mogły zostać podjęte, aby zminimalizować skutki wystąpienia ryzyka	
Cel szczegółowy	Sytuacja, której wystąpienie może uniemożliwić lub utrudnić osiągnięcie danego celu lub wskaźnika jego pomiaru	Sposób identyfikacji wystąpienia sytuacji ryzyka	Opis działań, które zostaną podjęte w celu uniknięcia wystąpienia sytuacji ryzyka (zapobieganie) oraz w przypadku wystąpienia sytuacji ryzyka (minimalizowanie)	
1. słownik (lista rozwijana zgodna z treścią kolumny nr 1 pkt. 3.1.3)	1. tekst	tekst	zapobieganie	
			tekst	
			minimalizowanie	
			tekst	
	… tekst	tekst	zapobieganie	
			tekst	
			minimalizowanie	
			tekst	
… słownik (lista rozwijana zgodna z treścią kolumny nr 1 pkt. 3.1.3)	1. tekst	tekst	zapobieganie	
			tekst	
			minimalizowanie	
			tekst	
	… tekst	tekst	zapobieganie	
			tekst	
			minimalizowanie	
			tekst	
	
3.5 Oddziaływanie projektu [tekst]	
-	Opisz, w jaki sposób osiągnięcie celu głównego projektu przyczyni się do osiągnięcia oczekiwanych efektów realizacji Priorytetu PO KL	
-	Opisz wartość dodaną projektu	
Oczekiwany efekt realizacji PO KL	Opis wpływu realizacji celu głównego projektu i planowanych do osiągnięcia w jego ramach wskaźników na osiągnięcie oczekiwanego efektu realizacji Priorytetu PO KL	
1. słownik (lista rozwijana zgodna z zapisami PO KL dotyczącymi Priorytetu, w którym realizowany ma być projekt)	tekst	
… słownik (lista rozwijana zgodna z zapisami PO KL dotyczącymi Priorytetu, w którym realizowany ma być projekt)	tekst	

3.6 Potencjał i doświadczenie projektodawcy [tekst]	
-	Opisz doświadczenie projektodawcy/partnerów w realizacji podobnych przedsięwzięć/projektów 	
-	Przedstaw informacje potwierdzające potencjał finansowy projektodawcy/partnerów do realizacji projektu 	
tekst

	
	
3.7 Opis sposobu zarządzania projektem [tekst]	
-	Opisz, w jaki sposób projekt będzie zarządzany (z uwzględnieniem zasady równości szans kobiet i mężczyzn)	
-	Opisz, jakie zaplecze techniczne oraz jaka kadra zaangażowane będą w realizację projektu (wskaż osoby/stanowiska w projekcie i ich niezbędne kompetencje)	
-	Uzasadnij wybór partnerów projektu (jeżeli dotyczy)	
-	Opisz rolę partnerów (zadania, za które odpowiedzialny będzie każdy z partnerów) lub innych instytucji zaangażowanych w projekt (jeżeli dotyczy)	
-	Opisz, wykonanie których zadań realizowanych w ramach projektu będzie zlecane innym podmiotom i uzasadnij zlecanie realizacji zadań (w przypadku, gdy wykonanie zadań realizowanych w ramach projektu będzie zlecane innym podmiotom) 	
-	Opisz działania, jakie będą prowadzone w celu monitoringu projektu i jego uczestników	
tekst

	

I.	CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU*
(maksymalnie 35 000 znaków)

* Wzór części trzeciej wniosku dla projektów innowacyjnych	
	
3.1 Uzasadnienie potrzeby realizacji i cele projektu	
	Projekty innowacyjne (testujące i upowszechniające):	
-	Uzasadnij potrzebę realizacji projektu 	
-	Wskaż cel główny oraz cele szczegółowe projektu  	
-	Określ, w jaki sposób mierzona będzie realizacja celów (ustal wskaźniki pomiaru celów)	
-	Określ wartość obecną wskaźnika (stan wyjściowy projektu) i wartość docelową wskaźnika (której osiągnięcie będzie uznane za zrealizowanie danego celu)	
-	Określ, w jaki sposób i na jakiej podstawie mierzone będą wskaźniki realizacji poszczególnych celów (ustal źródło weryfikacji/pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru)	
	
3.1.1 Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu [tekst]	
	Projekty innowacyjne testujące:	
-	Wskaż problem, na który odpowiedź stanowi cel główny projektu	
-	Przedstaw opis sytuacji problemowej, do której odnosi się projekt (z uwzględnieniem sytuacji kobiet i mężczyzn), uwzględniając dane statystyczne odnoszące się do obszaru realizacji projektu oraz uzasadnij potrzebę zmiany dotychczasowego podejścia	
-	Przedstaw dostępne dane statystyczne uzasadniające cel główny projektu	
-	Uzasadnij zgodność proponowanego rozwiązania/podejścia z Tematem dla projektów innowacyjnych testujących	
-	Opisz wpływ, jaki realizacja projektu może mieć na podmioty inne niż grupa docelowa	
	Projekty innowacyjne upowszechniające:	
-	Wskaż problem, na który odpowiedź stanowi cel główny projektu	
-	Przedstaw opis sytuacji problemowej, do której odnosi się projekt (z uwzględnieniem sytuacji kobiet i mężczyzn), uwzględniając dane statystyczne odnoszące się do obszaru realizacji projektu oraz uzasadnij potrzebę zmiany dotychczasowego podejścia	
-	Przedstaw dostępne dane statystyczne uzasadniające cel główny projektu	
-	Opisz wpływ, jaki realizacja projektu może mieć na podmioty inne niż grupa docelowa	
tekst

	
3.1.2 Cel główny projektu	Wskaźnik pomiaru celu	Wartość obecna wskaźnika	Wartość docelowa wskaźnika	Źródło weryfikacji/pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru	
		K	M	O	K	M	O		
tekst	1. tekst lub wybór z listy rozwijanej							tekst	
	… tekst lub wybór z listy rozwijanej							tekst	
3.1.3 Cele szczegółowe projektu
	Wskaźnik pomiaru celu
	Wartość obecna wskaźnika	Wartość docelowa wskaźnika	Źródło weryfikacji/pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru	
		K	M	O	K	M	O		
1. tekst	1. tekst lub wybór z listy rozwijanej							tekst	
	… tekst lub wybór z listy rozwijanej							tekst	
… tekst	1. tekst lub wybór z listy rozwijanej							tekst	
	… tekst lub wybór z listy rozwijanej							tekst	

3.2 Innowacyjność i grupy docelowe [tekst]	
	Projekty innowacyjne testujące:	
-	Opisz i uzasadnij innowacyjność proponowanego podejścia na tle istniejącej praktyki – wskaż, czym ono różni się od obecnie stosowanych rozwiązań (również w kontekście relacji nakład/rezultat); określ wymiar innowacyjności produktu i scharakteryzuj go; wskaż wartość dodaną innowacji w stosunku do obecnej praktyki	
-	Wskaż bariery niepozwalające na stosowanie obecnie proponowanego rozwiązania/podejścia	
-	Określ i opisz produkt finalny projektu oraz wskaż co będzie przedmiotem upowszechniania i włączania do polityki	
-	Scharakteryzuj grupy docelowe projektu (osoby i/lub instytucje/sektory, które otrzymają produkt do stosowania oraz osoby, które będą skuteczniej wspierane dzięki nowemu produktowi) i uzasadnij ich wybór	
-	Opisz, w jaki sposób w przygotowanie i realizację projektu zostali/zostaną włączeni przedstawiciele grup docelowych	
	Projekty innowacyjne upowszechniające:	
-	Opisz i uzasadnij innowacyjność proponowanego podejścia na tle istniejącej praktyki – wskaż, czym ono różni się od obecnie stosowanych rozwiązań (również w kontekście relacji nakład/rezultat); określ wymiar innowacyjności produktu i scharakteryzuj go; wskaż wartość dodaną innowacji w stosunku do obecnej praktyki	
-	Określ, co będzie przedmiotem upowszechniania i włączania do polityki 	
-	Scharakteryzuj grupy docelowe projektu (osoby i/lub instytucje/sektory, które otrzymają produkt do stosowania oraz osoby, które będą skuteczniej wspierane dzięki nowemu produktowi) i uzasadnij ich wybór	
tekst

	

3.2.1 Przewidywana liczba osób/instytucji objętych wsparciem EFS w ramach projektu i ich status (ilościowe) (nie dotyczy projektów informacyjnych i badawczych, w których nie jest udzielane bezpośrednie wsparcie dla osób)	
Status uczestnika 	Liczba osób
	
	K	M	O	
Bezrobotni				
w tym osoby długotrwale bezrobotne				
Osoby nieaktywne zawodowo				
w tym osoby uczące lub kształcące się				
Zatrudnieni				
w tym rolnicy				
w tym samozatrudnieni				
w tym zatrudnieni w mikroprzedsiębiorstwach				
w tym zatrudnieni w małych przedsiębiorstwach				
w tym zatrudnieni w średnich przedsiębiorstwach				
w tym zatrudnieni w dużych przedsiębiorstwach				
w tym zatrudnieni w administracji publicznej				
w tym zatrudnieni w organizacjach pozarządowych				
Ogółem				
w tym osoby należące do mniejszości narodowych i etnicznych				
w tym migranci				
w tym osoby niepełnosprawne				
w tym osoby z terenów wiejskich				
Przedsiębiorstwa objęte wsparciem 	Liczba	
Mikroprzedsiębiorstwa		
Małe przedsiębiorstwa		
Średnie przedsiębiorstwa		
Duże przedsiębiorstwa		

3.3 Zadania [tekst]	
	Projekty innowacyjne (testujące i upowszechniające):	
-	Przyporządkuj poszczególne zadania do danego celu szczegółowego, do którego osiągnięcia przyczyni się realizacja danego zadania	
-	Opisz zadania podejmowane w projekcie, zgodnie z chronologią zadań wskazaną w budżecie i harmonogramie wraz z uzasadnieniem 	
-	Opisz produkty, które będą wytworzone w ramach realizacji zadań	
Nr
	Nazwa zadania	Szczegółowy opis zadania i produktów, które będą wytworzone w ramach jego realizacji 
	Cel szczegółowy projektu	
1	tekst	tekst	1. słownik (lista rozwijana zgodna z treścią kolumny nr 1 pkt. 3.1.3)	
			… słownik (lista rozwijana zgodna
 z treścią kolumny nr 1 pkt. 3.1.3)	
…	tekst	tekst	1. słownik (lista rozwijana zgodna z treścią kolumny nr 1 pkt. 3.1.3)	
			… słownik (lista rozwijana zgodna 
z treścią kolumny nr 1 pkt. 3.1.3)	
N	WSPÓŁPRACA PONADNARODOWA	tekst	1. słownik (lista rozwijana zgodna z treścią kolumny nr 1 pkt. 3.1.3)	
			… słownik (lista rozwijana zgodna 
z treścią kolumny nr 1 pkt. 3.1.3)	
M	ZARZĄDZANIE PROJEKTEM	Opis w punkcie 3.7		

3.4 Ryzyko nieosiągnięcia założeń projektu [tekst]	
	Projekty innowacyjne (testujące i upowszechniające):	
-	Zidentyfikuj sytuacje, których wystąpienie utrudni lub uniemożliwi osiągnięcie celów szczegółowych projektu lub wskaźników pomiaru celów	
-	Wskaż sposób identyfikacji wystąpienia takiej sytuacji (zajścia ryzyka)	
-	Opisz działania, które zostaną podjęte, aby zapobiec wystąpieniu ryzyka i jakie będą mogły zostać podjęte, aby zminimalizować skutki wystąpienia ryzyka	
Cel szczegółowy	Sytuacja, której wystąpienie może uniemożliwić lub utrudnić osiągnięcie danego celu lub wskaźnika jego pomiaru	Sposób identyfikacji wystąpienia sytuacji ryzyka	Opis działań, które zostaną podjęte w celu uniknięcia wystąpienia sytuacji ryzyka (zapobieganie) oraz w przypadku wystąpienia sytuacji ryzyka (minimalizowanie)	
1. słownik (lista rozwijana zgodna z treścią kolumny nr 1 pkt. 3.1.3)	1. tekst	tekst	zapobieganie	
			tekst	
			minimalizowanie	
			tekst	
	… tekst	tekst	zapobieganie	
			tekst	
			minimalizowanie	
			tekst	
… słownik (lista rozwijana zgodna z treścią kolumny nr 1 pkt. 3.1.3)	1. tekst	tekst	zapobieganie	
			tekst	
			minimalizowanie	
			tekst	
	… tekst	tekst	zapobieganie	
			tekst	
			minimalizowanie	
			tekst	
	
3.5 Oddziaływanie projektu [tekst]	
	Projekty innowacyjne (testujące i upowszechniające):	
-	Opisz, w jaki sposób osiągnięcie celu głównego projektu przyczyni się do osiągnięcia oczekiwanych efektów realizacji Priorytetu PO KL	
-	Opisz wartość dodaną projektu	
Oczekiwany efekt realizacji PO KL	Opis wpływu realizacji celu głównego projektu i planowanych do osiągnięcia w jego ramach wskaźników na osiągnięcie oczekiwanego efektu realizacji Priorytetu PO KL	
1. słownik (lista rozwijana zgodna z zapisami PO KL dotyczącymi Priorytetu, w którym realizowany ma być projekt)	tekst	
… słownik (lista rozwijana zgodna z zapisami PO KL dotyczącymi Priorytetu, w którym realizowany ma być projekt)	tekst	

3.6 Potencjał i doświadczenie projektodawcy [tekst]	
	Projekty innowacyjne (testujące i upowszechniające):	
-	Opisz doświadczenie projektodawcy/partnerów w realizacji podobnych przedsięwzięć/projektów 	
-	Przedstaw informacje potwierdzające potencjał finansowy projektodawcy/partnerów do realizacji projektu 	
tekst

	
	
3.7 Opis sposobu zarządzania projektem [tekst]	
	Projekty innowacyjne (testujące i upowszechniające):	
-	Opisz, w jaki sposób projekt będzie zarządzany (z uwzględnieniem zasady równości szans kobiet i mężczyzn)	
-	Opisz, jakie zaplecze techniczne oraz jaka kadra zaangażowane będą w realizację projektu (wskaż osoby/stanowiska w projekcie i ich niezbędne kompetencje)	
-	Uzasadnij wybór partnerów projektu (jeżeli dotyczy)	
-	Opisz rolę partnerów (zadania, za które odpowiedzialny będzie każdy z partnerów) lub innych instytucji zaangażowanych w projekt (jeżeli dotyczy)	
-	Opisz, wykonanie których zadań realizowanych w ramach projektu będzie zlecane innym podmiotom i uzasadnij zlecanie realizacji zadań (w przypadku, gdy wykonanie zadań realizowanych w ramach projektu będzie zlecane innym podmiotom) 	
-	Opisz działania, jakie będą prowadzone w celu monitoringu projektu i jego uczestników	
tekst

	

IV. BUDŻET PROJEKTU	
	
Kategoria wydatku	2010	2011	…	2014	2015	Ogółem	
4.1 Koszty ogółem (4.1.1 + 4.1.2)	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
   4.1.1 Koszty bezpośrednie	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
     4.1.1.1 w tym stawki jednostkowe	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
     4.1.1.2 w tym kwoty ryczałtowe	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
Zadanie 1: … [tekst]	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
Zadanie 2: … [tekst]	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
… [kolejne Zadania – tekst]	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
N. WSPÓŁPRACA PONADNARODOWA	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
M. ZARZĄDZANIE PROJEKTEM	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
    w tym koszty personelu	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
   4.1.2 Koszty pośrednie	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
    rozliczane ryczałtem 	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	
   4.1.3 Cross-financing w kosztach ogółem	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
    jako % wartości projektu ogółem (4.1.3/4.1)	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	
   4.1.4 Współpraca ponadnarodowa w kosztach ogółem	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
    jako % wartości projektu ogółem (4.1.4/4.1)	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	
							
4.2 Wkład własny	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
   4.2.1 w tym wkład niepieniężny	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
   4.2.2 w tym wkład prywatny	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
							
4.3 Wnioskowane dofinansowanie [4.1 – 4.2]	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
							
4.4 Oświadczam, iż ww. kwoty są kwotami zawierającymi/niezawierającymi VAT/częściowo zawierającymi VAT [combo-box ‘zawierającymi’ – ‘niezawierającymi’ – ‘częściowo zawierającymi] 	
	
4.5 Koszt przypadający na jednego uczestnika: [wyliczane automatycznie]	0,00 zł	

V. OŚWIADCZENIE	
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

Oświadczam, że instytucja, którą reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również 
z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami.

Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania beneficjenta w zakresie objętym niniejszym wnioskiem.

Oświadczam, że instytucja, którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.).

Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w tym dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.

Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia w ramach projektu nie są i nie będą współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych, w tym z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej.

Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku dotyczące pomocy publicznej w żądanej wysokości, w tym pomocy de minimis, o którą ubiega się beneficjent pomocy, są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz z przepisami właściwego programu pomocowego.1)

Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny.

1) Dotyczy wyłącznie projektów objętych zasadami pomocy publicznej. 	

Data wypełnienia wniosku [wybór dat z kalendarza]	
Pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/nych do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do beneficjenta.*

	
* obowiązek opatrzenia wniosku pieczęcią i podpisem nie dotyczy wniosków składanych jedynie w formie elektronicznej za pośrednictwem elektronicznej platformy usług administracji publicznej (ePUAP) lub w inny równoważny sposób

OŚWIADCZENIE PARTNERA/ÓW PROJEKTU	
Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że

- zapoznałem/łam/liśmy się z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie;
- zobowiązuję/emy się do realizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku
o dofinansowanie.
	
Pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/nych do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do partnera projektu*: TU NAZWA PARTNERA. 

	
* obowiązek opatrzenia wniosku pieczęcią i podpisem nie dotyczy wniosków składanych jedynie w formie elektronicznej za pośrednictwem elektronicznej platformy usług administracji publicznej (ePUAP) lub w inny równoważny sposób

Wypełnienie tej części nie jest wymagane	
W przygotowaniu wniosku korzystałem/am z: [check-box]
□ nie korzystałem/am z pomocy
□ szkolenia, doradztwa Regionalnego Ośrodka EFS w …………..
□ pomocy Punktu Informacyjnego w (nazwa instytucji)
□ pomocy prywatnego konsultanta/płatnych szkoleń, doradztwa
□ inne ………………………………….	

Szczegółowy budżet projektu

Kategoria	Cross-financing (T/N)	Pomoc publiczna i pomoc de minimis (T/N)	Stawka
jednostkowa
 (T/N)	Zadanie zlecone (T/N)	j.m.	201.	201.	201.	201.	RAZEM	
						liczba	cena jednostkowa	Łącznie	liczba	cena jednostkowa	łącznie	liczba	cena jednostkowa	łącznie	liczba	cena jednostkowa	łącznie		
KOSZTY OGÓŁEM (4.1)	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
KOSZTY BEZPOŚREDNIE (4.1.1)	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
Zadanie 1 – [tekst]	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
… [tekst]						0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
… [tekst]			 			0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
Zadanie 2 - [tekst]	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
… [tekst]						0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
… [tekst]						0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
 N. Zadanie - WSPÓŁPRACA PONADNARODOWA	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
… [tekst]						0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
… [tekst]						0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
 M. Zadanie - ZARZĄDZANIE PROJEKTEM	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
… [tekst]						0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
… [tekst]						0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
 KOSZTY POŚREDNIE (4.1.2)				0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
w tym objęte pomocą publiczną	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem (T/N)		0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	
… [tekst]		0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
… [tekst]		0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
Cross-financing w Kosztach ogółem (4.1.3)	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	
Współpraca ponadnarodowa w kosztach ogółem (4.1.4)	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	0,00 %	
Wydatki objęte pomocą pozostałą	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
Wydatki objęte pomocą publiczną i pomoc de minimis	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
Wkład prywatny	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
	
L.p.	Uzasadnienie kosztów: (obowiązkowe jedynie dla cross-financing’u i kosztów rozliczanych ryczałtem)	
0	Uzasadnienie dla cross-financing’u i wyjaśnienie przyjętych form rozliczenia:	
…	Uzasadnienie:	
	
Metodologia wyliczenia dofinansowania i wkładu prywatnego w ramach wydatków objętych pomocą publiczną i pomocą de minimis	
 	
Harmonogram realizacji projektu

Rok		
Kwartał		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Miesiąc (pierwsze 12 miesięcy realizacji)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Zadanie 1 – [tekst]	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Etap I -	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Etap II - 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
…	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Zadanie 2 – [tekst]																											
Etap I -																											
Etap II - 																											
…																											
WSPÓŁRACA PONADNARODOWA:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Etap I -	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Etap II - 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
…	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
ZARZĄDZANIE PROJEKTEM:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Etap I -	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Etap II - 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
…