Załącznik nr 5.1
Wzór wniosku o dofinansowanie projektu

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 
PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI

www.generatorwnioskow.efs.gov.pl

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek	
Data przyjęcia wniosku:	
Numer kancelaryjny wniosku:	
Numer wniosku w Krajowym Systemie Informatycznym:	
Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek:	
	
I. INFORMACJE O PROJEKCIE	
1.1 Numer i nazwa Priorytetu: [wybór z listy]	
1.2 Numer i nazwa Działania: [wybór z listy]	
1.3 Numer i nazwa Poddziałania: [wybór z listy]	
1.4 Województwo: [wybór z listy]	
1.5 Instytucja, w której wniosek zostanie złożony: [wybór z listy]	
1.6 Numer konkursu:  [tekst]	
1.7 Tytuł projektu: [tekst]	
1.8 Okres realizacji projektu: od:       do:      [wybór dat z kalendarza]	
1.9 Obszar realizacji projektu: [wybór z listy - cała Polska, województwo, powiat, gmina]	
1.10 Projekt ponadnarodowy: [ ‘TAK’ – ‘NIE’]	
1.11 Projekt innowacyjny: [ ‘TAK’ – ‘NIE’]	

II. BENEFICJENT (PROJEKTODAWCA)	
2.1 Nazwa projektodawcy: [tekst]	
2.2 Status prawny: [wybór z listy]	
2.3 NIP: [tekst oraz check-box: ‘PL’ – ‘Inny’]	
2.4 REGON: [tekst]	
2.5 Adres siedziby: 	
					Ulica:	
					Nr domu:	
					Nr lokalu:	
					Kod pocztowy:	
					Telefon:	
					Fax:	
2.6 Osoba/y uprawniona do podejmowania decyzji wiążących w imieniu projektodawcy: [tekst]	
2.7 Osoba do kontaktów roboczych: [tekst]	
2.7.1 Numer telefonu: [tekst]	
2.7.2 Adres poczty elektronicznej: [tekst]	
2.7.3 Numer faksu: [tekst]	
2.7.4 Adres: [tekst – jeśli inny niż w pkt. 2.5]	
2.8 Partnerzy: [check-box: ‘TAK’ – ‘NIE’]	
2.8.1 Nazwa organizacji/instytucji: [tekst]	
2.8.2 Status prawny: [wybór z listy]	
2.8.3 Adres siedziby: [tekst]	

III. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU
(maksymalnie 18 000 znaków)

	
3.1  Cel projektu [tekst]	
-	Uzasadnij potrzebę realizacji projektu (wskaż problem/y który/e chcesz rozwiązać)	
-	Wskaż cel ogólny oraz cele szczegółowe projektu.  	
-	Uzasadnij zgodność celów z PO KL, Planem Działań (i innymi dokumentami strategicznymi)	
                                                                                                                                       	
3.2 Grupy docelowe (nie dotyczy projektów informacyjnych i badawczych)  [tekst]	
-	Scharakteryzuj osoby i/lub instytucje które zostaną objęte wsparciem	
-	Uzasadnij wybór grupy docelowej, którą obejmiesz wsparciem	
-	Opisz sposób rekrutacji uczestników	
	
3.2.1 Przewidywana liczba osób/instytucji objętych wsparciem EFS w ramach projektu i ich status 	

Status uczestnika 	Liczba osób	
Bezrobotni	 	
w tym osoby długotrwale bezrobotne	 	
Osoby nieaktywne zawodowo	 	
w tym osoby uczące lub kształcące się	 	
Zatrudnieni	 	
w tym rolnicy	 	
w tym samozatrudnieni	 	
w tym zatrudnieni w mikroprzedsiębiorstwach	 	
w tym zatrudnieni w małych i średnich przedsiębiorstwach	 	
w tym zatrudnieni w dużych przedsiębiorstwach	 	
w tym pracownicy w gorszym położeniu		
Ogółem	 	
w tym członkowie mniejszości etnicznych i narodowych	 	
w tym migranci	 	
w tym osoby niepełnosprawne	 	

Przedsiębiorstwa objęte wsparciem 	Liczba	
Mikroprzedsiębiorstwa	 	
Małe i średnie przedsiębiorstwa	 	
Duże przedsiębiorstwa	 	

3.3 Działania [tekst]	
-	Opisz działania podejmowane w projekcie, zgodnie z chronologią zadań wskazaną w budżecie i harmonogramie 	
	
3.4 Rezultaty [tekst]	
-	Opisz twarde i miękkie rezultaty projektu w odniesieniu do planowanych działań	
-	Opisz w jaki sposób rezultaty będą monitorowane, badane	
-	Opisz w jaki sposób rezultaty przyczynią się do realizacji celu projektu	
	
3.5 Potencjał projektodawcy i zarządzanie projektem [tekst]	
-	Opisz doświadczenie w realizacji podobnych przedsięwzięć/projektów 	
-	Opisz w jaki sposób projekt będzie zarządzany	
-	Jakie zaplecze techniczne oraz jaka kadra zaangażowane będą w realizację projektu (wskaż osoby/stanowiska w projekcie)	
-	Wpisz przychody jakie osiągnął beneficjent/partnerzy za poprzedni rok obrotowy	
-	Opisz rolę partnerów lub innych instytucji zaangażowanych w projekt	

IV. BUDŻET PROJEKTU	
	
Kategoria wydatku	2007	2008	…	2014	2015	Ogółem	
4.1 Koszty ogółem (4.1.1 + 4.1.2)	zł	zł	zł	zł	zł	zł	
   4.1.1 Koszty bezpośrednie	zł	zł	zł	zł	zł	zł	
Zadanie 1: … [tekst]	zł	zł	zł	zł	zł	zł	
   w tym koszty personelu	zł	zł	zł	zł	zł	zł	
Zadanie 2: … [tekst]	zł	zł	zł	zł	zł	zł	
   w tym koszty personelu	zł	zł	zł	zł	zł	zł	
… [kolejne Zadania – tekst]	zł	zł	zł	zł	zł	zł	
   4.1.2 Koszty pośrednie	zł	zł	zł	zł	zł	zł	
    jako % kosztów bezpośrednich (4.1.2/4.1.1)	%	%	%	%	%	%	
   4.1.3 Cross-financing w kosztach ogółem	zł	zł	zł	zł	zł	zł	
    jako % wartości projektu ogółem (4.1.3/4.1)	%	%	%	%	%	%	
							
4.2 Przychód projektu	zł	zł	zł	zł	zł	zł	
							
4.3 Wkład własny	zł	zł	zł	zł	zł	zł	
   4.3.1 w tym wkład niepieniężny	zł	zł	zł	zł	zł	zł	
   4.3.2 w tym wkład prywatny	zł	zł	zł	zł	zł	zł	
							
4.4 Wnioskowane dofinansowanie [4.1 – (4.2 + 4.3 )]	zł	zł	zł	zł	zł	zł	
							
4.5 Oświadczam, iż ww. kwoty są kwotami zawierającymi/niezawierającymi VAT i podatek ten jest kwalifikowalny/niekwalifikowalny. [combo-box ‘zawierającymi’ – ‘niezawierającymi’ oraz ‘kwalifikowalny’ – ‘niekwalifikowalny’]	
	
4.6 Koszt przypadający na jednego uczestnika: [wyliczane automatycznie]	zł	

V. OŚWIADCZENIE	
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 
Oświadczam, że instytucja którą reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami.
Oświadczam, iż posiadam pełnomocnictwo do reprezentowania beneficjenta w zakresie objętym niniejszym wnioskiem.
Oświadczam, że instytucja którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu o którym mowa w art. 211 Ustawy o finansach publicznych z dnia 30 czerwca 2005 r. (Dz.U.05. nr 249, poz. 2104).
Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, 
w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.
Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny.	

Data wypełnienia wniosku [wybór dat z kalendarza]	
Pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/nych do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do beneficjenta. 

	

Wypełnienie tej części nie jest wymagane	
W przygotowaniu wniosku korzystałem/am z: [check-box]
□ nie korzystałem/am z pomocy
□ szkolenia, doradztwa Regionalnego Ośrodka EFS w …………..
□ pomocy Punktu Informacyjnego w (nazwa instytucji)
□ pomocy prywatnego konsultanta/płatnych szkoleń, doradztwa
□ inne ………………………………….	

L.p.	Kategoria	Cross-financing (T/N)	Pomoc publiczna (T/N)	j.m.	20…	20…	20…	20…	RAZEM	
					ilość	cena jednostkowa	Łącznie	Ilość	cena jednostkowa	łącznie	ilość	cena jednostkowa	łącznie	ilość	cena jednostkowa	łącznie		
 	KOSZTY OGÓŁEM (4.1)	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
 	KOSZTY BEZPOŚREDNIE (4.1.1)	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
 	Zadanie 1 – [tekst]	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
1	… [tekst]	 	 	 	0	0,00 zł	0,00 zł	0	0,00 zł	0,00 zł	0	0,00 zł	0,00 zł	0	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
2	… [tekst]	 	 	 	0	0,00 zł	0,00 zł	0	0,00 zł	0,00 zł	0	0,00 zł	0,00 zł	0	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
 	Zadanie 2 - [tekst]	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
3	… [tekst]	 	 	 	0	0,00 zł	0,00 zł	0	0,00 zł	0,00 zł	 	0,00 zł	0,00 zł	 	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
4	… [tekst]	 	 	 	0	0,00 zł	0,00 zł	0	0,00 zł	0,00 zł	 	0,00 zł	0,00 zł	 	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
	
 	KOSZTY POŚREDNIE (4.1.2)	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
 	Koszty pośrednie jako % kosztów bezpośrednich	%	%	%	%	%	
 	Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem (T/N)						

 	Cross-financing w Kosztach ogółem (4.1.3)	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
		%	%	%	%	%	
	
 	Wydatki objęte pomocą pozostałą	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
 	Wydatki objęte pomocą publiczną	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
 	Wkład prywatny	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
	
L.p.	Uzasadnienie kosztów: (obowiązkowe jedynie dla cross-financing i kosztów pośrednich)	
0	Uzasadnienie dla cross-financing’u i kosztów pośrednich w projekcie:	
…	Uzasadnienie:	
	
Metodologia wyliczenia dofinansowania i wkładu prywatnego w ramach wydatków objętych pomocą publiczną.	
 	
Szczegółowy budżet projektu

Harmonogram realizacji projektu

Rok		Łącznie liczba uczestników	
Kwartał		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Miesiąc (pierwsze 12 miesięcy realizacji)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 			
Zadanie 1:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Etap I -	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Etap II - 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
…	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Zaangażowany personel	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
…	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Liczba uczestników	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	0	
Zadanie 2:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Etap I -	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Etap II - 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
…	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Zaangażowany personel	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
…	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Liczba uczestników	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	0	
Zadanie 3:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Etap I -	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Etap II - 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
…	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Zaangażowany personel	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
…	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Liczba uczestników	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	0